산정특례 제도는 의료비 부담이 큰 중증 질환자들을 지원하기 위한 제도인데요. 이번 포스팅에서는 산정특례의 대상 질병, 제공되는 혜택, 그리고 신청 방법에 대해 상세히 알아보겠습니다.
산정특례 대상 질병
산정특례는 다음과 같은 중증 질환을 앓고 있는 환자들을 대상으로 합니다.
- 암 환자: 모든 종류의 암(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)
- 희귀질환: 질병관리청이 지정한 1,165개의 희귀질환
- 중증난치질환: 208개의 중증난치질환
- 중증화상: 2도 이상 화상으로 체표면적 20% 이상 또는 3도 화상으로 체표면적 10% 이상인 경우
- 심장질환: 복잡 선천성 심기형 등 특정 심장질환
- 뇌혈관질환: 뇌출혈 등 특정 뇌혈관질환
- 중증치매: 중증 치매로 진단받은 경우
- 결핵 및 잠복결핵감염: 활동성 결핵 및 잠복결핵감염
보다 자세한 질환 목록은 질병관리청 희귀질환정보에서 확인할 수 있습니다.
산정특례 혜택
산정특례로 등록된 환자는 해당 질환의 치료와 관련된 의료비 부담이 크게 경감됩니다.
- 암 환자 및 중증화상 환자: 외래 및 입원 진료 시 요양급여 비용 총액의 5%만 본인이 부담합니다.
- 희귀질환 및 중증난치질환 환자: 외래 및 입원 진료 시 요양급여 비용 총액의 10%를 본인이 부담합니다.
단, 비급여 항목, 전액 본인부담금, 선별급여 등은 산정특례 적용에서 제외됩니다.
산정특례 신청 방법
산정특례 신청 절차는 다음과 같습니다.
- 진단 및 신청서 발급: 해당 질환으로 진단받은 의료기관에서 담당 의사에게 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 발급받습니다.
- 신청서 제출: 발급받은 신청서를 가까운 국민건강보험공단 지사에 방문, 팩스, 또는 우편으로 제출합니다.
- 등록 완료 및 혜택 적용: 신청서 제출 후 국민건강보험공단에서 심사를 거쳐 등록이 완료되면, 해당 질환에 대한 산정특례 혜택이 적용됩니다.
적용시기는 진단일로부터 30일 이내에 신청하면 진단일로 소급하여 적용되며, 30일 이후에 신청하면 신청일로부터 혜택이 적용됩니다.
적용 기간은 1)암, 희귀질환, 중증난치질환자는 등록일로부터 5년, 2)중증화상인 경우 등록일로부터 1년, 3)결핵은 치료 종료 시까지 적용됩니다.
산정특례 제도를 통해 중증 질환으로 인한 의료비 부담을 효과적으로 줄일 수 있습니다. 해당되는 분들은 꼭 신청하여 혜택을 누리시기 바랍니다.
더 자세한 내용은 국민건강보험공단 공식 웹사이트를 참고하시기 바랍니다.